Świetlica szkolna

  • Zwiększ rozmiar czcionki
  • Domyślny  rozmiar czcionki
  • Zmniejsz rozmiar czcionki
Home Karta zgłoszenia do świetlicy

Karta zgłoszenia

Email Drukuj PDF

Zapisy do świetlicy odbywają  się na wniosek rodziców/opiekunów dziecka  poprzez dokładne wypełnienie Karty Zgłoszenia ( 2 strony).

Karty zgłoszeń można otrzymać W ŚWIETLICY lub wydrukować ze strony internetowej szkoły lub świetlicy .

Wypełnione  należy przekazać DO ŚWIETLICY.

Numer telefonu do świetlicy:

33 874 22 18 wewn. 23

Karta zgłoszenia do świetlicy - do pobrania

Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

Rok szkolny 20……/20……….

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do świetlicy szkolnej w Szkole Podstawowej nr 1

im. Jana Pawła II w Suchej Beskidzkiej.

I.Dane dziecka:

Nazwisko i  imię  dziecka

 

 

Klasa

 

Data i miejsce urodzenia

 

 

Adres zamieszkania

 

 

Zainteresowania lub uzdolnienia dziecka

 

 

 

Czas przebywania dziecka w świetlicy

 

Dzień tygodnia

Przed lekcjami

Po lekcjach

 

Poniedziałek

 

Od ……….do ………..

 

Od ……….do ………..

 

Wtorek

 

Od ………. do ………..

 

Od ……….do ………..

 

Środa

 

Od ………. do ………..

 

Od ……….do ………..

 

Czwartek

 

Od ………. do ………..

 

Od ……….do ………..

 

Piątek

 

Od ………. do ………..

 

Od ……….do ………..

Przewlekłe choroby, alergie, wskazania, przeciwwskazania poradni specjalistycznych, orzeczenia Poradni Psychologiczno -Pedagogicznej oraz inne ważne informacje dotyczące zdrowia i zachowania dziecka bądź też konieczność przyjmowania przez dziecko medykamentów, które należy mieć na uwadze podczas pobytu dziecka w świetlicy

 

Powód przebywania dziecka w świetlicy (należy podkreślić wybraną

a)      praca obojga rodziców,

b)     dowozy do szkoły,

c)      rodzic samotnie wychowujący  dziecko

d)     inne przyczyny lub okoliczności (jakie?)………………………………………………………………..

 

Osoba odbierająca (imię, nazwisko, pokrewieństwo) ( jeśli dziecko korzysta z dowozu proszę wpisać Bus)

 

 

 

 

Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka ze świetlicy do domu.

Oświadczam, że moje dziecko może wychodzić samo ze świetlicy o godz.........................i biorę  pełną odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo w czasie powrotu do domu.

TAK

 

…………………………………………………………..        …….….…………………………………………....

podpis matki (opiekunki)                                                                          podpis ojca (opiekuna)

NIE

…………………………………………………………..        …….….…………………………………………....

podpis matki (opiekunki)                                                                          podpis ojca (opiekuna)

 

Dziecko należy wyposażyć w podpisaną teczkę, w której będzie blok rysunkowy lub kartki papieru ksero formatu A4, kartki kolorowe, kolorowanki, krzyżówki dla dzieci itp. zgodnie z zainteresowaniami dziecka.

Materiały te należy na bieżąco uzupełniać.

III. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

Matka (opiekunka) dziecka

Imię i nazwisko

1.Tel. do szybkiej komunikacji:

2. Tel. do szybkiej komunikacji:

(inna osoba upoważniona)

Miejsce zatrudnienia

Godziny pracy

Ojciec (opiekun) dziecka

Imię i nazwisko

1.Tel. do szybkiej komunikacji

2. Tel. do szybkiej komunikacji: (inna osoba upoważniona)

Miejsce zatrudnienia

Godziny pracy

 

 

IV. Oświadczenie o pobycie dziecka w świetlicy

 

Oświadczam, że oddając dziecko pod opiekę świetlicy działającej w czasie stanu pandemii COVID-19: jestem świadomy/świadoma* istnienia licznych czynników ryzyka grożących zarażeniem się COVID 19:

 

a)  dziecku

b)   rodzicom/ opiekunom

c)  innym domownikom

i w przypadku zachorowania nie będę wnosił/a skarg i zażaleń.

 

…………………………………………………………..               …….….…………………………………………....

podpis matki (opiekunki)                                                                        podpis ojca (opiekuna)

 

V. Oświadczenie o przyprowadzaniu i odbieraniu dziecka ze szkoły

 

Oświadczamy, że będziemy osobiście przyprowadzać i odbierać własne dziecko we wskazanych godzinach. W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru lub powrotu dziecka informacje o nich  w formie pisemnej (na kartce albo  w dzienniczku dziecka) lub telefonicznie zobowiązuje się  przekazać nauczycielowi świetlicy. Zobowiązujemy się do punktualnego odbierania dziecka i jednocześnie bierzemy odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka pozostającego na terenie szkoły po godzinach pracy świetlicy szkolnej.

 

 

…………………………………………………………..               …….….…………………………………………....

podpis matki (opiekunki)                                                                        podpis ojca (opiekuna)

 

 

VI. Oświadczam, że jestem świadoma/my obostrzeń wynikających z reżimu sanitarnego panującego podczas sprawowania opieki w świetlicy

…………………………………………………………..               …….….…………………………………………....

podpis matki (opiekunki)                                                                          podpis ojca (opiekuna)

 

VII. Wyrażamy zgodę na  pomiar temperatury u naszego dziecka

…………………………………………………………..               …….….…………………………………………....

podpis matki (opiekunki)                                                                         podpis ojca (opiekuna)

 

VIII. Dziecko będzie/nie będzie* korzystało z wyżywienia w stołówce szkolnej.

 

 

Sucha Beskidzka, dnia …………………………………………………………………………..

Poprawiony: piątek, 17 września 2021 19:38  

Licznik odwiedzin


mod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_counter
mod_vvisit_counterDzisiaj32

Stronę przegląda teraz: 4 gości 
Twoje IP: 3.236.16.13
 , 

Reklama